索引號: 1233080255053711XZ/2019-25084 公開方式: 主動公開
文號: 成文日期: 2019-05-23
發布單位: 醫保局
柯城區基本醫療保險報銷政策
發布日期:2019-05-23 10:19 瀏覽次數: 信息來源:醫保局
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一、城鎮職工基本醫療保險

(一)普通門診報銷政策

1、門診報銷范圍

    在省內與衢州市保經辦機構聯網的定點醫療機構刷社會保障卡就醫發生的符合基本醫療保險支付范圍的門(急)診醫療費用,均可按規定當場結算報銷。參保人員未刷卡就醫發生的醫療費用,以及在未聯網的醫院發生的醫療費用均不列入報銷范圍。由基本醫療保險統一建立醫保個人賬戶的參保人員,可在市內定點零售藥店刷卡購藥,使用個人賬戶余額支付購藥費用,但購藥費用不列入門診統籌報銷范圍。

2、異地安置人員的門診統籌待遇

    已辦理異地安置的參保人員在省內異地安置地區與我市實行聯網結算的定點醫療機構門診刷卡就診,參照衢州市內門診統籌待遇標準報銷。年度內未發生門診報銷者按年度內持卡就診人員門診統籌基金人均支付數(分退休人員和在職人員)發放門診包干費。

3、門診統籌起付標準、封頂線和報銷比例

    年度起付標準為300元,最高支付限額為3000元。年累計普通門診政策范圍內醫療費用300元以上至3000元部分按不同級別醫療機構報銷比例如下:

市內實施國家基本藥物制度和藥品零差率銷售的二級以下定點醫療機構(公辦鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)

市內其他二級以下定點醫療機構

市內二級定點醫療機構

市內三級定點醫療機構

省內市外聯網醫療機構

在職人員報銷比例

60%

55%

50%

45%

45%

退休人員報銷比例

65%

60%

55%

50%

50%

(二)住院報銷政策

1.住院(含特殊病種門診)醫療費用一個年度內按以下標準設起付線: 

首次到二級以下定點醫療機構

首次到二級和三級定點醫療機構

年度內多次且在不同等級

定點醫療機構住院的

特殊病種門診年度內無住院的

起付標準

400

800

從到同等級定點醫療機構的第二次住院起,按同級定點醫療機構首次的起付標準下降 200

從到同等級定點醫療機構的第三次住院起,不設起付標準

年度內住院起付標準累計上限為 1400 元。

年度內起付標準累計上限為 800 元。

2.年度內累計最高支付限額21萬元。起付標準以下及最高支付限額以上部分醫療費統籌基金不予支付。起付標準以上至21萬元部分報銷比例:

起付標準以上最高支付限額以下部分基金支付比例

市內二級以下

定點醫療機構住院

市內二級和三級

定點醫療機構住院

在職人員

87%

84%

退休人員

92%

89%

住院費用報銷時不能提供醫療機構等級證明的,或經查詢不能確定醫療機構等級的,按三級醫療機構的標準報銷。在非當地醫保定點醫療機構發生的醫療費用不予報銷。

3.市外住院就醫自負比例

參保人員經規范轉診到市外醫療機構住院的,列入基本醫療保險支付范圍的醫療費用先由個人自負部分后再按市內住院待遇標準報銷。轉市外住院自負比例:

轉市外省內定點醫療機構

轉市外省內非定點但為當地定點醫療機構

省外當地定點醫療機構

個人先自負

5

10%

15%

省內定點醫療機構名單(轉院自負5%

浙江大學附屬第一醫院                               

浙江大學附屬第二醫院

浙江大學附屬邵逸夫醫院                          

浙江大學附屬婦產科醫院   

浙江省人民醫院                             

浙江省中醫院

浙江省腫瘤醫院                                                      

浙江省立同德醫院

浙江醫院                                                          

解放軍第117醫院

杭州市中醫院                              

杭州第一人民醫院

杭州第六人民醫院                                              

杭州第二人民醫院

金華市中心醫院                                                             

金華文榮醫院        

金華廣福醫院                             

金華第二醫院

金華艾克醫院                              

寧波精神病醫院

杭州愛德醫院

浙江中醫藥大學附屬第三醫院

浙江綠城心血管病醫院              

樹蘭(杭州)醫院

杭州艾克中醫腫瘤門診部

4. 城鎮職工醫保參?;頰叩絞型庖攪蘋棺≡?、特殊病種門診治療的需辦理轉診手續,由市區二級乙等及以上醫療機構辦理轉診手續。市區二級乙等及以上醫院:

衢州市人民醫院(三級)            衢州市中醫醫院(三級)

衢化醫院(三級)                  衢州市第三醫院(三級)

衢州市婦保院(二級)              衢州骨傷科醫院(二級)

衢州康復醫院(二級)              衢江區婦保院(二級)

柯城區人民醫院(二級)            衢江區人民醫院(二級)

除以下幾類特殊情形外,職工基本醫療保險參保人員未經轉診,自行到衢州市外定點醫療機構住院、特殊病種門診治療的,其列入基本醫療保險支付范圍的醫療費用,基金支付比例在規定標準的基礎上下降20個百分點:

①同類疾病后續治療人員,可憑當年第一次轉診記錄直接選擇原診治的定點醫療機構進行治療,比如癌癥放化療、骨折手術后續拆除鋼板等;

②臨時外出急性起病人員,可就近、就急到臨時外出所在地醫療機構治療;

③長期居住在外地人員,憑暫住證、學生證或從業(就學)單位有效證明,經參保地社保經辦機構備案后在有效期內可直接到居住所在地聯網定點醫療機構刷卡就診。

其中第一類和第二類特殊情形由衛健部門指定醫療機構通過轉診平臺認定,第三類特殊情形由區醫保經辦機構認定。

(三)大病報銷政策

符合基本醫療保險支付范圍的自負費用、浙江省大病保險特殊用藥的費用和住院參保人員的專家遠程醫療會診補助納入大病保險基金支付范圍。

城鎮職工大病保險起付標準為2萬元。起付標準以上部分統一按照90%報銷,統籌年度內最高支付額35萬元。

二、城鄉居民基本醫療保險

(一)門診報銷政策

1.普通門診報銷政策

普通門診醫療費用不設起付標準,年度內報銷有效限額為1500元。未聯網、未實時結算以及在市區(柯城、衢江、市本級)以外醫療機構發生的普通門診醫療費用不予報銷。參保人憑社會保障卡,在市區內定點聯網醫療機構就診產生的政策范圍內的醫療費用按以下標準支付。

二級以下定點醫療機構

實施國家基本藥物制度和藥品零差率銷售的二級以下基層醫療機構(公辦鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)

二級以上定點醫療機構

統籌區內未聯網結算醫療機構和統籌區外醫療機構

起付標準以上最高支付限額以下部分基金支付比例

40%

50%,一般診療費基金支付70%

普通門診診查費基金支付7

不予支付

2.三類專科疾病門診報銷政策

對在市區二級及以上醫療機構精神科、兒科、中醫科(部分疾病或項目)三類專科疾病門診就診實行特殊政策,最高支付限額以下的門診醫療費用三級醫療機構報銷25%、二級醫療機構報銷30%,最高支付限額以上的費用由參保人員個人承擔。具體報銷范圍規定如下:

①衢州市范圍內各精神專科醫院,二級及以上綜合性醫院、中醫院(中西醫結合醫院)、其他專科醫院中依法設置的精神科開展各類精神疾病治療的相關費用;

②衢州市范圍內各類二級及以上醫院中依法設置的兒科對年齡在14周歲(含)以下兒童開展治療的相關費用;

③衢州市范圍內各二級及以上中醫院(中西醫結合醫院)、綜合性醫院及其他專科醫院依法設置的中醫科在開展中醫骨傷、針刺和灸法項目的相關費用。

(二)住院報銷政策

1.起付標準

住院(含特殊病種門診)醫療費用一個年度內按以下標準設起付線: 

 

首次到二級以下定點醫療機構的

首次到二級和三級定點醫療機構的

年度內多次且在不同等級

定點醫療機構住院的

特殊病種門診年度內無住院的

起付標準

400

800

從到同等級定點醫療機構的第二次住院起,按同級定點醫療機構首次的起付標準下降 200

從到同等級定點醫療機構的第三次住院起,不設起付標準

年度內多次住院起付標準累計上限為 1400 元。

年度內起付標準累計上限為 800 元。

2.報銷比例

在一個醫保年度內,符合基本醫療保險基金支付范圍的年度累計住院醫療費用(包括特殊病種門診醫療費用)最高支付限額為15萬元。起付標準以下最高支付限額以上的醫療費用由個人承擔,起付標準以上最高支付限額以下部分按不同醫療機構設置報銷比例:

二級以下

定點醫療機構

二級

定點醫療機構

三級

定點醫療機構

起付標準以上最高支付限額以下部分基金支付

70%

65%

60%

統籌區內實施基本藥物制度的醫療機構增加

+5%

+5%

+5%

統籌區內實施藥品零差率銷售的醫療機構增加

+10%

+10%

/

備注: 符合多個條件的,可以累加享受報銷比例

報銷時不能提供醫療機構等級證明的,或經查詢不能確定醫療機構等級的,按三級醫療機構的標準報銷。在非當地醫保定點醫療機構發生的醫療費用不予報銷。

3、市區外就醫自負比例

參保人員經轉診到市區外醫療機構住院的,列入基本醫療保險支付范圍的醫療費用先由個人自負部分后再按以上規定結算。

統籌區外市內定點醫療機構的

轉市外省內定點醫療機構的

省外當地定點醫療機構的

個人先自負

5

10%

15%

 

4. 市區所有醫療機構為柯城區城鄉居民基本醫療保險首診醫療機構,柯城區的參保城鄉居民到市本級、衢江區醫保定點醫療機構住院視同轉診,無需辦理轉診手續。參保居民需到市區外醫療機構住院、特殊病種門診治療的,必須按規定辦理轉診治療手續。

可辦轉診手續的市區二級以上醫院:衢州市人民醫院(三級),衢州市中醫醫院(三級),衢化醫院(三級),衢州市第三醫院(三級)衢州市婦保院(二級),衢州骨傷科醫院(二級)衢州康復醫院(二級),衢江區婦保院(二級)柯城區人民醫院(二級),衢江區人民醫院(二級)。

除以下幾類特殊情形外,城鄉居民基本醫療保險參保人員未經轉診,自行到市區(柯城區、衢江區、市本級)外定點醫療機構住院、特殊病種門診治療的,其列入基本醫療保險支付范圍的醫療費用,基金支付比例在規定標準的基礎上下降20個百分點:

①同類疾病后續治療人員,可憑當年第一次轉診記錄直接選擇原診治的定點醫療機構進行治療,比如癌癥放化療、骨折手術后續拆除鋼板等;

②臨時外出急性起病人員,可就近、就急到臨時外出所在地醫療機構治療;

③長期居住在外地人員,憑暫住證、學生證或從業(就學)單位有效證明,經參保地社保經辦機構認定備案。

其中第一類和第二類特殊情形由衛健部門指定醫療機構通過轉診平臺認定,第三類特殊情形由區醫保局認定。

(三)大病保險報銷政策

符合基本醫療保險支付范圍的自負費用、浙江省大病保險特殊用藥的費用和住院參保人員的專家遠程醫療會診補助納入大病保險基金支付范圍。

城鄉居民大病保險起付標準為2萬元。起付標準以上部分按60%報銷,統籌年度內最高支付額為15萬元。

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